1、客户资料  （请客户填写）

*400号码

公司信息

*公司名称：

*营业执照编号

企业组织代码证号

公司电话

*公司地址

*法人姓名

办公电话：

*证件名称

*证件号码

e-mail

邮政编码

经办人信息

*姓名

*联系电话

2、服务项目  （请客户选择填写，在需要的业务前画√，带下划线项目须交费）

□遇忙/无应答转移                        □根据主叫选择目的地

□按时间选择目的地                       □呼叫费用限制

□呼叫分配                               □同时呼叫某一目的码次数限制

□呼叫阻截                               □呼叫该400号码次数限制

□密码接入(请填写4-6位初始密码)：       □黑名单

3、业务范围（请客户选择填写，在需要的业务前画√）

□本地                                   √国内

4、号码用途（请客户选择填写，需与营业执照经营范围相一致）

5、付款方式

□现金                                           □银行托收       

开户银行

银行行号

帐户名称

银行帐号

6、业务类别（请客户选择填写，在需要的业务前画√）

□开户   □撤销   □改目的码   □改时间   □改密码   □改阻截   □恢复   □其它                       

7、用户终端设备  （目的地号码）

□  单机

□  中继线

目地号码1

目地号码2

目地号码3

目地号码4

8、其它（营业员填写）

受理人

受理日期